Hiperidrose – Suor excessivo
A sudorese é a produção e eliminação de suor através das glândulas sudoríparas com objetivo de regular a temperatura corporal para níveis normais, em situações onde há calor em excesso (dias quentes, exercícios físicos, etc.) sendo então uma resposta fisiológica totalmente normal e esperada. Porem quando a sudorese ocorre de forma excessiva e desproporcional ao estímulo (ex.: quando ocorrem em dias frios, ou excessivamente em situações de estresse ou timidez), é chamada de HIPERIDROSE.
A hiperidrose tem sua causa: primária (idiopática, sem causa definida) ou secundária (com causa definida).
A hiperidrose primária geralmente inicia na infância e acentua na puberdade.
Tem sua prevalência igual nos sexos e pode ocorrer em qualquer raça.
Normalmente é localizada nas mãos, pés e axilas e com menor frequência em face. Contudo na hiperidrose secundária a sudorese ocorre pela presença de alguma doença sistêmica de base, como por exemplo a obesidade, tuberculose e o hipertireoidismo e habitualmente é generalizada. O tratamento da doença base tende a resolver a hiperidrose secundária.
A hiperidrose é uma doença debilitante e que prejudica de forma muito importante as interações sociais e atividades ocupacionais, costumo dizer aos pacientes que a hiperidrose é uma doença socialmente limitante. Em crianças e adolescentes pode prejudicar também a aprendizagem de forma significativa (pois o suor borra os cadernos e livros, impede de utilizar computadores com liberdade, inibem as relações com os colegas, dificultam as práticas esportivas, etc.). Além dos fatores psicológicos e possivelmente cognitivos, a hiperidrose ainda pode causar problemas físicos pois a humidade em excesso, pode provocar macerações na pele e infecções secundárias.
Confirmar as imagens para a hiperidrose palmar e axilar (retirar da net e citar que foi retirado da internet)* exemplos a baixo:
Os sintomas:
(sudorese em excesso, visível e localizada;
ausência de causas secundárias;
duração maior que 6 meses;
história familiar;
idade de inicio dos sintomas < 25 anos)
são observados para diagnosticar a hiperidrose primária
A hiperidrose pode tem vários tratamentos. As opções de tratamento variam conforme a localização do suor e condições de cada paciente, é muito importante conversar com o seu cirurgião torácico para esclarecer todas as possibilidades e dúvidas quanto a essas opções
Existem os tratamentos clínico e os cirúrgico
Os clínicos são:
- Medicamentos Via Oral: existem alguns medicamentos da classe anticolinérgicos que diminuem a sudorese de uma forma global, porém devido a resultados ruins e efeitos colaterais muito frequentes são pouco utilizados e reservados apenas para os casos refratários aos outros tratamentos.
- Medicamentos Tópicos: geralmente são utilizados desodorantes com cloreto de alumínio. Ajudam apenas nos casos leves, especialmente nas axilas e possuem curta duração dos efeitos.
- Lontoforese: é a passagem direta de corrente galvânica através da pele intacta submersa em água. Existem alguns dispositivos disponíveis no mercado para uso na hiperidrose. A passagem da corrente pela pele provoca o bloqueio temporário das glândulas sudoriparas. Como a superfície a ser tratada precisa estar submersa na água, apenas as formas palmar e plantar podem ser tratadas. Costuma provocar irritação na pele após o procedimento. Como o efeito é temporário, necessita de aplicações frequentes. Pacientes com próteses metálicas, incluindo DIU, gestantes, epilépticos e portadores de marca-passo não podem realizar este procedimento.
- Botox: a injeção intradérmica da toxina botulínica promove o bloqueio dos terminais nervosos simpáticos que inervam as glândulas sudoríparas. Como precisa de injeções para sua aplicação, costuma ser bastante dolorosa para os pacientes. Embora possa ser utilizada em qualquer local, devido a dor da aplicação, geralmente é utilizada apenas nas axilas (a plicação em mão é quase impossível pela dor.) O resultado é bom porém é temporário (2-3 aplicações por ano) e possui o custo muito elevado.
- miraDry: é uma nova tecnologia disponível desde 2011 onde o aparelho emite ondas eletromagnéticas e ao contato com a pele produz uma destruição das glândulas sudoríparas através de termólise (ondas de calor). Para realização do procedimento é necessário a injeção de anestésicos locais. Apresenta resultados muito bons (90% de satisfação). Os resultados parecem ser duradouros após 2 aplicações. Atualmente é restrito aos casos de hiperidrose axilar e apresenta um custo pouco elevado.
Os tratamentos cirúrgicos são:
- Curetagem/lipossucção axilar: procedimento pouco utilizado e com resultados controversos. Devido ao processo de cicatrização pode levar a restrição de movimentos do membro superior ou deixar alterações indesejadas.
- Simpatectomia Torácica por Video: é o procedimento de escolha para a hiperidrose palmar. Nestes casos apresenta resultados superiores a 95% de satisfação. Ideal também para os casos onde há associações como a hiperidrose palmo-plantar e axilo-palmar e nos casos de hiperidrose crânio-facial. Pode ser utilizado também para a hiperidrose axilar isolada, com resultados bons, porém inferiores aos casos palmares. Não está indicada para os casos de hiperidrose plantar isolada (existe a opção de simpactectomia lombar feita pelos cirurgiões vasculares)
A simpatectomia torácica vem sendo amplamente utilizada e existem diversos trabalhos científicos mostrando os resultados da simpatectomia torácica e com grande variação técnica, principalmente em relação aos gânglios seccionados.
A anestesia mais utilizada é a geral com maior segurança para o paciente. O uso de tubo orotraqueal de duplo lúmen (sempre que possível, contudo podendo ser feito com tubo orotraqueal simples sem prejuízo) e o posicionamento na mesa cirúrgica também diferem nos vários grupos. Opto por adotar o decúbito dorsal com elevação do dorso (semi assentado), salvo em condições especial, podendo ser: lateral ou ventral. Através de duas pequenas incisões nas axilas, colocação dos trocaters e na sequencia são introduzidas a ótica (câmera de video) e o eletrocautério. Após identificação da cadeia simpática é feita a transecção do nervo com o eletrocautério. O procedimento é feito do lado contralateral também. O procedimento dura cerca de 40 minutos.
Utilizo a anestesia geral, decúbito dorsal, duas incisões da axila – veja a foto.
Em relação à forma de interrupção da condução nervosa pode ser realizada com eletrocautério, bisturi harmônico ou com tesouras ou pode ser bloqueado com clips cirúrgicos. O gânglio simpático pode ser ressecado ou os ramos interganglionares podem ser cortados ou clipados. Para se isolar um gânglio, devemos bloquear os ramos interganglionares ascendentes e descendentes.
Utilizo a secção (corte) para todos os caso em que ela é possível. Podendo ainda sem optado pela colocação de clips metálicos, em alguns casos.
Foto de secção
Foto de colocação de clip
Quanto ao nível da clipagem atualmente não existe um consenso de qual é o melhor nível para bloqueio simpático, mas é importante encontrar um equilíbrio entre a eficácia e as complicações. Os níveis que usualmente utilizo:
Nível anatômico apresentação clinica
T2 Hiperidrose crânio-facial, associada ao rubor facial
T3 Hiperidrose crânio-facial de leve intensidade
T3 Hiperidrose palmar de grande intensidade
T4 Hiperidrose palmar de pequena intensidade
T4 Hiperidrose axilar
T5 Hiperidrose axilar
L2-L3 Hiperidrose plantar
Nível cirúrgicas (R se refere à costela) Indicações cirúrgicas:
R3 e R4 Hiperidrose crânio-facial
R4 e R5 Hiperidrose palmar
R4, R5 e R6 Hiperidrose axilar
É de suma importância retirar todas as dúvidas com o seu cirurgião torácico para a sua cirurgia seja a mais satisfatória possível. As complicações da cirurgia são esclarecidas durante a consulta, segue a baixo as possibilidades que podem ocorrer mesmo em cirurgias bem sucedidas:
Dor torácica
A simpatectomia torácica videotoracoscópica apresenta dor pós-operatória de intensidade variável. Ela surge pelos trocartes (instrumento cirúrgico que possibilitam a cirurgia por vídeo). Há compressão dos nervos intercostais contra as costelas. A dor é facilmente controlada analgésicos comuns e antiinflamatórios, o que permite alta hospitalar com 12 a 24 horas. A ocorrência de dor crônica não é comum.
Hemotórax – sangramento
A hemorragia pode ocorrer e ser detectada durante a cirurgia, mas não é comum (0,3%). Pequenas artérias e veias cercam a cadeia simpática. A lesão de grandes vasos como a veia cava superior, aorta ou os vasos subclávios bem como lesão cardíaca foram descritos na literatura. Algumas vezes só será percebida no pós-operatório pelo exame clínico e radiológico, eventualmente há necessidade de reoperação.
Pneumotórax – furo no pulmão
De incidência muito baixa. Geralmente são conseqüência de lesão pulmonar gerada durante a lise de aderências pleuropulmonares. O tratamento usualmente é conservador e raramente há necessidade de drenagem torácica.
Quilotórax
De ocorrência muito rara. Decorre pela lesão do ducto torácico.
Suor Fantasma
Nos primeiros dias de pós-operatório alguns acham que a mão vai suar, ou que elas estão suando. Contudo tudo não passa de uma ilusão, uma sensação de que “vai suar”. Na verdade as mãos estão secas. Este sentimento habitualmente desaparece antes do fim da primeira semana.
Complicações tardias
Sudorese compensatória ou reflexa
É a complicação mais “temida” representa o aumento de suor em outras partes do corpo e surge após a simpatectomia (podendo ser ainda a intensificação do suor previamente existente). Sua ocorrência é muito variável nos diversos estudos já publicados, oscila entre 19 % e 70%. Esta variação se deve à falta de uniformidade em definir o que é a hiperidrose reflexa, alguns cirurgiões consideram todo aumento do suor, de qualquer intensidade. Outros só consideram se a pessoa teve hiperidrose compensatória se ela se incomoda com a condição que está apresentando.
Geralmente ocorre no tronco, abaixo da linha mamária, no abdome ou no dorso, nas virilhas coxas, pernas e até nos pés. Esta complicação é a maior responsável pelos casos de insatisfação com o método. Quando surge numa forma leve ou moderada os pacientes a toleram. Porém em alguns casos pode surgir de forma severa ou incapacitante. A hiperidrose reflexa habitualmente se inicia no pós-operatório precoce, mas eventualmente piora com o tempo.
Inicialmente alguns artigos relacionavam o alto índice de hiperidrose reflexa ao número de gânglios bloqueados e a primeira explicação para este fato é que o aumento do suor em outras partes do corpo ocorre devido à redução da área efetiva de sudorese, responsável pela manutenção do controle térmico. Isto não é totalmente verdade. A hiperidrose reflexa não ocorre, por exemplo, em pacientes tratados com toxina botulínica. O termo “sudorese reflexa” surgiu quando se formulou a hipótese de que ela surgiria por um reflexo hipotalâmico. Após a simpatectomia, o hipotálamo ficaria privado do “feed-back” negativo que o inibiria e, portanto aumentaria o comando de suar em outras partes do corpo. Por isso, preservar o terceiro gânglio seria importante na prevenção da sudorese reflexa.
É extremamente importante ressaltar que não há tratamento efetivo para a hiperidrose reflexa. Algumas medidas que tomamos podem ser tentadas nos casos mais graves. Anticolinérgicos, principalmente o cloridrato de oxibutinina, vem sendo tentados e podem ajudar se os pacientes tolerarem os efeitos colaterais.
Sudorese gustatória
A maioria das séries não faz referência sobre esta complicação, mas parece que tem incidência alta, semelhante à sudorese reflexa.
Recorrência
A maioria das recorrências se faz dentro dos primeiros meses, sendo menor que 3% na maioria das séries. Devemos distinguir a recorrência da falha imediata, esta última se deve à simpatectomia inadequada. A explicação para a recorrência tardia é de simpatectomia parcial e ou regeneração axonal.
Mãos Secas
Eventualmente encontramos pessoas que estão com as mãos muito secas – anidrose. A maioria delas trata este inconveniente com aplicação de creme hidratante, mas a grande maioria dos pacientes não relaciona isso como limitante socialmente.
A compreensão das complicações e vantagens da cirurgia é tão importante que entrego para as pessoas que vão operar uma cópia do consentimento informado sobre a simpatectomia como procedimento cirúrgico, visando reafirmar todas as informações passadas em consultório e orientações pré-operatórias. As pessoas lêem em casa, assina, tira quaisquer dúvidas pessoalmente comigo e leva no dia da cirurgia assinado.
